제2020-031호	“더불어 배움으로 미래를 여는 행복한 가산교육”		교무실 544-1818 행정실 544-4983
		가산교육통신
건강상태 조사 및 응급환자 관리 동의서

학부모님 안녕하십니까?

건강하고 안전한 학교생활을 위하여 귀 자녀의 기초건강실태를 조사하고자 합니다. 아래 사항을 작성하여  5월  29일(금)까지 담임선생님께 제출하시기 바랍니다.

* 아래 자료는 교내 학습 및 생활지도에 참고하며 비밀 보장과  2021년 2월 29일 폐기됨을 알려드립니다.

※개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는 자 : 가산초등학교                           2. 이용목적 : 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년반, 성별, 아동명, 학부모전화번호     4. 보유․ 이용기간 : 2020. 5. - 2021. 2.28

아래 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.		, 동의하지 않습니다.

5. 위 사항에 대한 동의거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생시 연락이 되지 않을 수 있습니다.

1.인적사항 :       학년     반   성별 : 남,  여   번호      이름:

2. 학교 응급환자 관리 절차 안내

▶ 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 아동의 사고나 질병 발생 시 보건교사가 응급처치를 하고 담임교사가 보호자께

연락하여 학생을 인계한 후 보호자 동행 하에 병원 진료를 받는 것을 원칙으로 합니다.

◎ 학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 ◎

연락처 (휴대폰)	부 : - -	보호자 부재 시 연락 가능한 2차 전화번호	- -
	모 : - -
			관계 :
집전화	☎

※ 만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 위의 연락처로 연락을 취해주시고, 연락이 안 될 경우 학교 인근의 병원이나 119를 이용하여 학생을 후송하는데 동의합니다.

2020년  월    일   보호자 :               (사인)

3. 건강상태 조사: 해당되는 경우 자세히 기록해 주시기 바랍니다 (단순 감기 등 제외)

조 사 내 용	없음	있음 ( 자세한 내용을 기록 )
1) 선천적인 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재까지 계속적인 관리가 필요합니까? (예:천식,간질,심장병,당뇨,결핵,신장질환,간염,고혈압,암, 정신질환 등)		병명: 현재상태:
2) 만성질환이나 선천성질환은 아니지만 현재 한 달 이상 치료중이거나 관리중인 질병이 있습니까?		병명: 현재상태 :
3) 현재 신체장애(시력, 청력. 언어, 지체장애 포함), 정신적인 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?		병명: 현재상태 : 장애등급유무:
4) 자극에 의한 알러지나 알러지성 질환이 있습니까? 예)아토피피부염, 알러지성비염, 천식등		알러지성 질환 : 알러지를 일으키는 약품또는식품명 :
5) 작년에 수술이나 입원한 경험이 있습니까?		병명:
6) 위의 질환과 관련하여 체육, 수련활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요합니까?		배려(주의)할 사항:
7) 기타 질병이나 위 내용과 관련하여 좀 더 참고할 내용이나 주의사항이 있으면 적어주시기 바랍니다. ☞뒷면 건강조사표 있음

4. 건강생활에 관한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.

항 목	건 강 생 활 행 동	먹지않음	1-2번	3-5번	매일먹음
식생활습관	1.일주일동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?	라면
음료수
패스트푸드
육류
우유, 유제품
과일
채소(김치제외)
2.아침식사는 어떻게 합니까?	거의꼭 먹음	대체로먹음	대체로안먹음	거의안먹음
3.살을 빼기위해 해본 방법을 모두 선택하세요.	아무것도안함	식단조절	약을먹는다	운동으로감량
수면및 신체 활동	4.일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까?	예( )	아니오( )
5.평소에 하루 몇시간 정도 잡니까?	6시간이내	6-7시간	7-8시간	8시간이상
6.친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까?	매우마름	약간마름	보통	약간살찜	매우살찜
항 목	건 강 생 활 행 동	예	아니오
개인 위생	7.밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
8.하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
안전 의식	9.자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
10.인라인스케이트․롤러블레이드․스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.
TV, 인터넷	11.텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
12.인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
가정 및 학교 생활 (학교 폭력)	13.지난 1년동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
14.돈을 빼앗는 친구가 있다.
15.내 몸을 자주 만지는 사람이 있다
16.집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.
17.우리가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.
18.자주 매를 맞는 편이다.
◎위의 문제로 선생님의 상담이 필요하다.
약물	19.같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
20.같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다.
정서	21.모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴진다.
22.공부시간에 선생님께 자주 혼난다.
부모님 의견	23.귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까?
24.귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까?
기타	25.고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
담임선생님께 하고 싶은말
보건선생님께 하고 싶은말

2020년 5월 27일

가 산 초 등 학 교 장